Si empiezo con «La Lista de Schindler», muchos se me van a desorientar. ¿Esto va de cine o de medicina pública, Relimpio? Y tengo que responder que de los dos, desgraciadamente, y no se trata de una hipérbole siniestra. Lo argumentaré en los párrafos que vienen, y les ruego que se queden conmigo.
Me equivoco al asumir que todos vieron en su día la magistral «Lista de Schindler». Por lo tanto, ofrezco una microsinopsis — prescindible para los que conozcan la película —: Oskar Schindler, truhan sin escrúpulos en la Alemania de la 2ª Guerra Mundial, decide utilizar la mano de obra esclava judía y a sus contactos en el ejército alemán — soborno mediante — para hacerse de oro consiguiendo contratas de material militar. Claro que… Claro que la guerra progresa y comienza la “Solución Final”. Y, en aquel momento, ser un “esclavo” de Schindler se convierte en un blindaje para evitar los campos de exterminio. Consciente de ello, un Schindler irreconocible “engorda” las listas de sus trabajadores para salvar al máximo posible de las cámaras de gas… al precio de la quiebra del negocio.
(Inciso personal: fantástico el plano de Oskar Schindler (interpretado por Liam Neeson) e Itzhak Stern (Ben Kingsley), torturados ante la necesidad de hinchar las listas más y más, conscientes de que se trataba de la vida o la muerte de tantos. Y cómo este último pierde la flema para exclamar: «¡Esta lista es el bien absoluto. Esta lista es la vida. Más allá de sus márgenes se abre el abismo!»).
Salto al día de hoy. A distancia galáctica de la tragedia. Solo un pequeño punto de comparación, como subrayaremos al final. La aplicación puntual de la mejor evidencia disponible para cada caso nos genera dilemas éticos de difícil solución. Las Guías de Práctica Clínica (en lo sucesivo GPCs), imponen mandatos concretos acerca de manejos, revisiones, controles y tiempos.
Pero nuestro Sistema Sanitario Público muestra en ello una lamentable obsolescencia, señalada por diferentes voces.
El Sistema fue concebido a trompicones hace varias décadas, momento en que la demografía era radicalmente diferente. Los responsables, hoy, pretenden ignorar la realidad: la población está envejecida y existen numerosas cohortes de crónicos pluripatológicos y polimedicados de manejo muy difícil con nuestros esquemas asistenciales.
En la raíz de la gestión del Sistema está su antiquísimo virus fundacional: una población — entonces — predominantemente joven y sana, cuya patología solía ser aguda, de preferencia quirúrgica. Y, por tanto, el modelo gerencial — aún hoy — en Atención Primaria es lo inmediato, la demora cero, filtrado de lo agudo-grave. En hospitales, el modelo es el mismo: lo rápido, diagnóstico, solución médica o quirúrgica , y de vuelta a Primaria.
Claro que el mundo asistencial ya no es — tan — así… ¿No se lo dice nadie, a los de arriba?
El otro día les comentaba acerca de la puta agenda de Atención Primaria CLICK AQUÍ. La que imponen los de arriba. Esa que impide atender correctamente a los pluripatológicos, e intentar que los polimedicados lo sean un poco menos. La que hace imposible aplicar, siquiera un poco, las GPCs. Justo la que frustró aquel sueño de la reforma de la Atención Primaria de los ochenta, “Salud para todos en el año 2000”… ¿Se acuerdan?
Junten la puta agenda a un engendro siniestro llamado contrato-programa, y tienen al pobre médico interino o eventual angustiado haciendo cábalas, contabilizando cuántas derivaciones ha promovido a hospitalaria por esto o por lo otro. A quién mete en un furgón de un tren, y a quién mete en el otro. O a quién puede demorar un poquito más, que si no se topa con su jefe o jefa soltándole la intimidación: “no colaboras nada en la sostenibilidad del Sistema” (de ello también comenté algo hace poco CLICK AQUÍ; bendita palabra, sostenibilidad).
Recae el usuario — ya saben lo que pienso acerca del palabro — por atención hospitalaria y, con frecuencia, se cumple el mismo dilema, pero en otro sentido. Hace algún tiempo, me vi yo bronqueado porque aceleré mi tasa de implantación de bombas de insulina — hoy, método habitual de tratamiento en diabetes tipo 1 —. Lo de «sostenibilidad», siempre. O, por poner otro ejemplo de mi especialidad, que uno logre controlar una diabetes compleja en un paciente con insuficiencia renal y cardiopatía isquémica. Un paciente que requiere seguimiento estrecho en hospital o, alternativamente, con un médico de primaria experto, dotado de tiempo, continuidad con el paciente y acceso directo al especialista en el campo correspondiente.
Pero todo esto es soñar. La puta agenda del hospital contempla a los crónicos con antipatía — “¿cohortes..? ¡qué horror!” —. Está concebida para diagnóstico, tratamiento y alta. “Si quieres quedártelo, cosa tuya… Allá tú”, dicen arriba con desdén. Hartos de descompensaciones, algunos pacientes ruegan encarecidamente que no se les dé el alta. Y ahí uno, confeccionando la lista, día tras día: tú sí, tú no.
Los médicos trabajamos todos los días bajo presión. Bajo el chantaje emocional. Soportando la intimidación. El cinismo. Aceptando filtrar lo que no deberíamos. Entrando en un juego perverso impuesto por un lenguaje melifluo (la sostenibilidad, la colaboración) y la lógica tóxica de los hechos: vivir con el pellizco en el costado, o morir con la conciencia a salvo. Pero preferiblemente en silencio. Salvo unos pocos, que hemos decidido trasladarles la verdad.
Schindler salvó a 1200, arruinándose. Y aun lloraba porque pensaba que tenía que haber salvado a más, a muchos más. En las consultas, tomamos a diario decisiones menos dramáticas, a Dios gracias. Pero uno no pretende que nos hagan una peli, sino que las cosas funcionen. Y que los que les atendemos no tengamos que sufrir para atender y curar. Solo hacerlo de modo rutinario, como parte de un mecanismo… normal.
P.D. 1 Recientemente, les hablé de nuestra sumisión a los poderosos CLICK AQUÍ. No tengan la menor duda de que, con la clase dirigente, el/la facultativo/a no tendrá el más mínimo dilema ético. A favor del poderoso, claro está.
P.D. 2 De una forma seria, elaborada y argumentada, el dilema de Schindler llevado a la medicina contemporánea es la espina dorsal del ensayo de mi compañero Javi Padilla: «¿A quién vamos a dejar morir?». Ello pone en evidencia que la dramatización de este artículo no es desproporcionada.
P.D. 3 Nota personal: en mi viaje a Jerusalén, hace muchos años, me fui derechito a visitar la tumba de Oskar Schindler. Y no es fácil de encontrar, no se vayan a creer. Porque, comparto el dicho de los judíos: «quien salva una vida, salva el mundo entero».
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